贾辛未医生的科普号

对具有心脏性晕厥的临床表现的患者，建议进行心脏评估。包括：超声心动图、心脏负荷试验、长时间心电监测（HOLTER或心脏事件记录器），必要是进行无创甚至有创电生理检查。如果心脏评估未发现心脏异常和心律失常等可引起晕厥的疾病证据，而且患者有反复的或严重的晕厥发作，则建议进一步进行神经介导的晕厥评估。包括：直立倾斜试验和颈动脉按摩。如果上述检查仍阴性，建议进行长时间心电监测，甚至使用置入心电事件记录议。单次或偶然发作的晕厥大多为神经介导的晕厥，一般不需要做进一步检查。

随着冠状动脉介入诊疗技术的不断普及，关于冠状动脉心肌桥(Coronary Myocardial Bridge CMB)的报道越来越多。但对其存在的意义、临床表现以及处理措施等尚无统一认识[1 2]。本文研究冠状动脉造影检查发现的冠状动脉心肌桥不同处理措施结局的异同。1 研究方法：统计我院和上海市第六人民医院自2002年4月至2007年11月2475例冠状动脉造影检查资料。对在至少一个投照体位发现某一段冠状动脉在舒张期内径正常，而在收缩期突然狭窄，呈“挤奶效应”(milking effect)者，诊断该段冠状动脉外存在心肌桥。按NOBEL法将心肌桥按狭窄程度分为3级[3]：I级收缩期狭窄0-50%； II级收缩期狭窄50%-75%；III级收缩期狭窄75%-100%。.结合患者的临床表现特征和心电图、心肌灌注显像资料，判定该心肌桥是否引起缺血相关改变。心肌桥相关的缺血临床表现是指与肌桥相关的稳定劳力性心绞痛、不稳定心绞痛、ST段抬高心肌梗塞和非ST段抬高心肌梗塞等。如临床表现和心肌桥无关，则认为该心肌桥无临床症状。心肌桥相关的缺血心电图和心肌 灌注显像表现是指与壁冠状动脉供血区域一致的心电图（运动平板或HOLTER）或心肌灌注显像缺血改变。二者具备其一即认为该心肌桥引起相关缺血改变。对引起缺血相关改变的心肌桥患者，或心肌桥压迫达NOBEL II级的患者，依据病情和患者的选择决定治疗方式，分为两组，即介入治疗组和药物治疗组。介入治疗组患者均置入药物支架治疗，药物治疗组给予抗血小板、β受体阻断剂和钙拮抗剂等药物治疗。两组患者均严格控制动脉粥样硬化的危险因素。所有患者签署知情同意书。观察指标：随访半年，观察缺血性心脏事件的发生情况，心电图（运动平板或HOLTER）心肌灌注显像心肌缺血改善情况及3-6个月随访冠状动脉造影。如患者无缺血相关症状也无心电图或心肌灌注显像缺血表现,则认为临床治愈。采用SPSS10.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用FISHER精确检验。P病340.33糖尿病430.66吸烟630.36稳定心绞痛460.57急性冠脉综合征1170.44心电图或灌注显像缺血表现520.662.2术后随访随访发现，在药物治疗组20例中，临床治愈5例，8例仍存在与肌桥相关的稳定劳力性心绞痛，4例患者表现为劳力恶化性心绞痛，发生与肌桥相关的急性心肌梗塞3例。在介入治疗15例患者中，临床治愈10例，3例有稳定心绞痛发作，不稳定心绞痛2例，未见有急性心肌梗塞。（表2）表2：两组临床表现特征分组 病例数 治愈 AP UAP AMI药物治疗组 20 5 8 4 3 介入治疗组 15 10 3 2 0 P 0.001 0.28 0.68 0.24 冠脉造影随访结果：药物治疗组仍有缺血相关表现的15位患者，12位患者接受了冠脉造影随访，其中5例接受冠脉内支架治疗。介入治疗组5例有临床缺血表现的患者进行了冠脉造影复查，发现支架内再狭窄3例，占20%（3/15）。其中，2例无症状，1例表现为劳力性心绞痛。3 讨论：冠状动脉心肌桥(Coronary Myocardial Bridge CMB)简称心肌桥，是指部分心肌行走于某段冠状动脉之上，而此段冠状动脉则称为壁冠状动脉。随着冠状动脉介入检查的推广，其发现也越来越多。有报道心肌桥的尸检发现率为15-85.7%[4]，选择性冠状动脉造影检出率为0.5-16%[5]。本研究共2475例患者，检出72例，发现率为2.91%，与以往报道类似。其中68例位于前降支，第一对角支2例，回旋支2例。其中引起缺血相关改变的35例，占1.41%，均发生在前降支。大多数研究均表明，发生于左前降支的心肌桥容易引起缺血改变。本研究中所有引起缺血改变的35例肌桥均位于左前降支，占51%（35/68）。这可能与胚胎期此段冠脉位于心肌内、左前降支走行易于发生变异有关，另外和左室前壁易于发生心肌肥厚、左前降支供血范围较大等有关。心肌桥引起心肌缺血，可能和肌桥压迫引起冠脉狭窄、肌桥近端冠脉继发动脉粥样硬化[6 7]等有关。但也有认为存在继发性壁冠状动脉或肌桥后冠状动脉动脉粥样硬化性狭窄的报道[8 9]。在此基础上，有可能并发冠状动脉的痉挛，加重心肌缺血[10]。目前认为，对无症状的患者也非良性病变，由于局部特殊的血流动力学效应，易发生动脉粥样硬化性狭窄[11]，因此对无症状者应加强随访。对NOBEL II级以上或有缺血表现者多选用药物治疗。主要药物包括β受体阻断剂、钙离子拮抗剂、抗凝及抗血小板药物等。β阻断剂通过抑制心肌收缩力缓解心肌桥对壁冠状动脉的压迫，通过减慢心率、延长舒张期增加冠脉供血等，改善心肌缺血，尤其适用于合并高血压、冠心病、心室率偏快的患者。对以冠脉痉挛为主的患者，钙离子拮抗剂可能为更理想的选择，它不但有利于解除冠脉痉挛，还具有负性肌力作用。硝酸酯类药物可能使“挤奶效应”更加明显，从而使缺血加重，因此应避免使用。部分患者通过药物治疗可获得良好的控制。然而，部分心肌桥患者的药物控制效果有限，可发生不稳定心绞痛、心肌梗死、致命性心律失常甚至猝死。而外科搭桥手术和心肌松解术由于创伤大，手术风险大，效果也不肯定，临床很少采用。自1995年Stables等[12]首次报道应用金属裸支架治疗药物治疗无效的症状性心肌桥以来，不断有使用冠状动脉内支架置入进行治疗[13-16]的报道。但是目前对冠脉内支架治疗症状性心肌桥仍存在很大争议。首先，有作者[17]认为多数冠状动脉心肌桥预后良好。Juilliere等[18]对61例患者中的28例存在收缩期压迫的心肌桥患者（包括50%以上狭窄）(45.9%)进行了长达11年的随访，未发现一例心肌梗塞或心脏相关性死亡。本研究的72位患者中有28例存在心肌缺血相关的症状，占39.9%，其中18例表现为急性冠脉综合症，占51%。而只有7例接受了支架治疗，占38.9%。因此，心肌桥相关缺血表现并不少见，此类患者存在急性心肌梗塞甚至猝死的危险，而接受支架治疗的比率偏低。其次，病理学研究发现，心肌桥外膜肌层较薄，容易破裂，因此，对其进行支架治疗的安全性尚不肯定，支架变形和冠状动脉破裂是其严重的并发症[19 20]。我们的15例患者手术均顺利，表明对心肌桥患者植入支架是安全的。血管内超声研究[21]发现心肌桥节段冠状动脉的血管面积及舒张期直径小于其参照血管，因此选择比参照血管小的支架，采用合适的扩张压力等可能会增加操作的安全性。第三，对心肌桥血管行支架置入再狭窄发生率是否偏高。Haager[14]等报道了11例症状性心肌桥置入金属裸支架后7周再狭窄率达46%（5/11）；Kursaklioglu[15]报道了12例症状性心肌桥置入金属裸支架后6个月造影再狭窄发生率达67%（8/12），该研究认为除支架变形、挤压外，与一般冠脉支架类似的置入过程引起的血管损伤、支架对血管壁的持续刺激、局部血管活性物质的释放等可能是导致支架内再狭窄的原因。因此使用药物支架可能是理想的选择。我们在治疗过程中均选用了雷帕霉素和紫杉醇药物支架，随访6个月，造影显示3例发生支架内再狭窄，占20%。因此我们的研究结果支持上述假说。Sigh等[16]也有类似发现。临床观察发现[14-16 22]，大部分症状性心肌桥患者在置入冠脉内支架后临床症状都能得到缓解。我们的研究发现，与使用药物治疗比较，选择介入治疗后更多的患者缺血得到临床治愈。发生稳定心绞痛、不稳定心绞痛的患者均有减少趋势（未达统计学显著性），未出现急性心肌梗塞患者。因此，我们认为，对有缺血表现的心肌桥患者，选择合适的支架大小、选择药物支架，必要时参照血管内超声结果，介入治疗是安全的，并且能够达到满意的临床效果。参考文献1 Kalaria G, Koradia N, Breall JA. Myocardial bridge: a clinical review. Catheter cardiovasec Interv. 2002,57:552-556.2 Diaz Widmann J, Cox SL, Roongsritong C. Myocardial bridge causing anterior myocardial infarction and postinfarction angina. South Med J, 2003,96:400-402.3 Noble J, Bourassa MG, Pettclerdc R,et a1.Myocardial bridge and milk effect of the left anterior descending artery:normal variant or obstruction AI.Am J Cardiol, 1979,37:993-9994 Mohlenkamp S, Hold W. Update on myocardial bridging. Circulation,2002,106:2616-2622.5 Soran O, Pamir G, Erol C, et al. The incidence and significance of myocardial bridge in a prospectively defined population of patients undergoing coronary angiography for chest pain. Tikai J Exp Clin Med, 2000,25:57-60.6 Ge J, Erbel R, Rupprechi HJ, et al. Comarison of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging. Circulation, 1994,89:1725-17327 贾新未，魏盟，陆志刚等，冠状动脉心肌桥的预后因素分析。上海医学，2006年，第29卷，第9期，618-620。8 Winter RJ, Kok WE, Pick JJ. Coronary atherosclerosis within a myocardial bridge, not a benign condition. Heart, 1998,80:912-931.9 贾新未，魏盟，陆志刚等，冠状动脉心肌桥后冠状动脉合并动脉粥样硬化一例报道。临床心血管病杂志。2006年，第22卷，增刊，58-59。10 Low AF, Chia BL. Bridge over troubling apasm: is the association of myocardial bridging and coronary artery spasma distinct entity? Three case reports. Angiography, 2004,55:217-220.11 Ge J, Erbel R, Gorge G, et al. High wall shear stress proximal to myocardial bridging and atherosclerosis, intracoronary ultrasound and pressure measurement. Br Heart J, 1995,73(5):462-465.12 Stables RH, Knight CJ, McNeill JG, et al. Coronary stenting in the management of myocardial ischemia caused by muscle bridging. Br Heart J, 1995,74:90-92.13 Klues HG, Schwarz ER, VomDahl J, et al. Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging: early normalization by intracoronary stent placement. Circulation,1997,96:2905-2913.14 Haager PK, Schwarz ER, VomDahl J, et al. Long term angiographic and clinical follow up in patient with stent implantation for symptomatic myocardial bridging. Heart, 2000,84:403-408.15 Kursaklioglu H, Barcin C, Iyisoy A, et al. Angiographic restenosis after myocardial bridge: Stenting: A comparative study with direct stenting of De-Novo atherosclerostic lesions. Jpn Heart J, 2004,45:581-589.16 Singh H, Singh C, Kumar A, et al. Acute myocardial infarction secondary to myocardial bridge treated with drug-eluting stent. Indian Heart J, 2005,57:734-737.17 Lozano I, Baz JA, Lo pez-palop, et al. Long-term prognosis of patients with myocardial bridge and angiographic milking of the left anterior descending coronary artery. Rev Esp Cardiol.2002,55:359-364.18 Juilliere Y, Berder V, Suty Sclton C, et al. Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior descending coronary artery: a long term follow-up study. Am Heart J, 1995, 129:663-665.19 Berry JF, Von Mering GO, Schmalfuss C, et al. Systolic compression of the left descending coronary artery: A case series, Review of the literature, and therapeutic options including stenting. Cathet Cardiovasc Intervent. 2002,56:58-63.20 程中伟，张抒扬。心肌桥内经皮冠状动脉介入术致冠状动脉破裂引起缩窄性心包炎一例。中国介入心脏病学杂志，2007，第15卷第1期，46。21 钱菊英，葛均波，张峰，等。心肌桥节段冠状动脉血管面积小于参照节段：血管内超声研究结果。中国循环研究杂志，2006，1（增刊）80-81。22 施鸿毓，陈晖，仇兴标，等。药物支架治疗症状性心肌桥一例及相关文献复习。中国介入心脏病学杂志，2007年，第15卷，第5期：287-288。中文摘要目的：比较对缺血性冠状动脉心肌桥给予药物治疗和支架治疗结局的异同。方法：将35例缺血性心肌桥患者分为介入治疗组（15例）和药物治疗组（20例）。介入治疗组患者均置入药物支架治疗，药物治疗组给予抗血小板、β受体阻断剂和钙拮抗剂等药物治疗。两组患者均严格控制动脉粥样硬化的危险因素。随访半年，观察缺血性心脏事件的发生情况，心电图（运动平板或HOLTER）心肌灌注显像心肌缺血改善情况，3-6个月随访冠状动脉造影。结果：介入治疗组患者共植入药物支架19枚，手术均顺利，未见冠脉穿孔、术后心绞痛加重、急性心肌梗塞等发生。随访发现，在药物治疗组20例中，临床治愈5例，8例仍存在与肌桥相关的稳定劳力性心绞痛，4例患者表现为劳力恶化性心绞痛，发生与肌桥相关的急性心肌梗塞3例。在介入治疗15例患者中，临床治愈10例，3例有稳定心绞痛发作，不稳定心绞痛2例，未见有急性心肌梗塞。冠脉造影随访发现，药物治疗组仍有缺血相关表现的15位患者，12位患者接受了冠脉造影随访，其中5例接受冠脉内支架治疗。介入治疗组5例有临床缺血表现的患者进行了冠脉造影复查，发现支架内再狭窄3例，占20%（3/15）。结论：对有缺血表现的心肌桥患者，选择合适的支架大小、选择药物支架，必要时参照血管内超声结果，介入治疗是安全的，并且能够达到满意的临床效果。关键词：心肌桥；药物支架；药物Treatment of Coronary myocardial bridge: A comparison of drugs versus drug eluted stentXinwei JIAa, Xianghua Fua*, Xinshun GUa, Meng Weiba: Cadre cardiovascular department, the second hospital of Hebei medical universityb: Cardiovascular department, Shanghai sixth people’s hospital*: Conrresponding authorWith the spreading of coronary interventional technologies, more and more coronary myocardial bridges are diagnosed, but their clinical features and management are unsolved [1 2]. Sometimes they are regarded as benign conditions and need not special treatment [3], however, sometimes they are considered culprit which might result in angina pectoris, myocardial infarction and even sudden cardiac death, and further intervention with either drugs or stent is needed. This study discusses the different outcomes of coronary myocardial bridge using different clinical strategis such as drugs therapy and drug eluting stent implantation.Material and methods Patients who underwent coronary angiography in our hospital and Shanghai sixth people’s hospital from April 2002 to November 2007 were enrolled into our study. If any coronary artery segments show normal diastolic diameter and abrupt systolic narrowing angiographically, which is known as milking effect, a coronary myocardial bridge is diagnosed.According to the method described before [3], Coronary myocardial bridges were divided into 3 grades, that is, systolic stenosis 0-50% (grade I), 50-75% (grade II) and 75-100% (grade III).The clinical, electrocardiographical and myocardial emission tomograpical materials of every patient were taken into accounts in order to decide if the CMB caused myocardial ischemia. The CMB related clinical ischemic events means CMB related stable angina pectoris, unstable angina pectoris, ST elevated myocardial infarction and non-ST elevated myocardial infarction. The CMB related ischemia electrocardiographical and ECT changes means regional myocardial ischemic changes consistent with the region of coronary artery blood supplying. CMB is thought to be ischemic if it causes at least one of the two ischemic changes. Patients with ischemic CMB or Noble II-III CMB were divided into two groups ,that is, stent intervention group and drug intervention group, according to patient’ choice. Drug eluting stent were imlpanted in all patients in stent intervention group. Patients in drug intervention group were treated by antiplatelet, βblockers and calcium channel blockers. The risk factors of atherosclerosis were controlled strictly in both groups. The study protocol was approved by the Ethical Committee of the hospital. Informed written consent was obtained from all patients.The clinical cardiac ischemic events, ECG (treadmill and holter) and ECT ischemic changes were followed up for six months. Coronary angiography was performed in parts of the patients who showed above ischemic changes. If patient showed no above ischemic changes, he was considered clinically cured.Statistical analysis: Continuous parameters are described as mean±standard deviation. The t-test was performed between two groups. Categorical variables were compared by Fisher’s exact test. A probability value of

患者：45岁跟冠心病的症状一样，但是检查不出来是什么病？疾病情况： 做过心电图和心脏造影，说是心脏没有什么问题。就是有个小血管有点狭窄。倒底是怎么回事？求盼？河北大学附属医院心血管内科贾新未：您今年45岁，也到了患冠心病的危险年龄，有胸闷、胸痛等不适症状，重视一下很有必要。不知你做心电图是发作时呢，还是未发作时呢。有时发作时心电图可能有异常表现。冠脉造影正常只说明大的冠脉血管基本正常，而部分患者可能存在微血管异常（如糖尿病患者），建议您做一下运动平板检查，即做运动负荷下的心电图，看能否发现一些疾病（如心肌缺血）的线索。如果这项检查正常，可放心，适当活动，放松心情，观察。

晕厥是常见的临床症状，涉及原因很多，机制也很复杂。近年来，其诊治有了很大进展。 2004年，欧洲心脏病学会（ESC）修订了2001年的晕厥诊断和治疗指南，2006年AHA/ACCF发表了晕厥的评估声明，2006年CIRCULATION杂志发表了颠覆以往传统认识的POST试验结果。否定了2003年欧洲HEART PACING杂志发表的POST试验结论。因此，有必要对晕厥的诊断和治疗做一总结。 一 初步评估： 包括：仔细询问病史、体格检查（包括直立位血压测量）和12导联心电图检查。 要考虑的首要问题：是真正的晕厥，还是类似晕厥的“非晕厥性”疾病？ 晕厥是指由于大脑皮层的一过性缺血缺氧导致意识的短暂性丧失（TLOC），一般持续数秒到数分钟。这一点要和昏迷、眩晕区别。后者是长时间的意识丧失。而眩晕则不伴有意识丧失。 短暂意识丧失除晕厥外，尚可见于： 1 代谢性疾病：如低血糖、低氧血症、伴低碳酸血症的过度通气（如癔症） 2 癫痫 3 中毒 4椎基底动脉系统短暂脑缺血发作 另外，晕厥还应和某些类似晕厥的疾病鉴别： 1 跌倒 2 发作性睡眠病 3 猝倒发作 4 心理性假性晕厥 5 颈动脉系统短暂脑缺血发作 在普通人群中，最常见的晕厥原因是反射性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关：儿童和青年人多为反射性晕厥、心理性假性晕厥以及原发性心律失常（如长QT间期综合征或预激综合征、BRUGADA综合征）。反射性晕厥也是中老年人晕厥的主要原因，如吞咽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕厥和咳嗽性晕厥，体位性低血压发生率高于年轻人。老年人出现主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常晕厥较多见。 仅仅典型的血管迷走神经性晕厥有促发事件，如极度恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏、长时间站立等典型前驱诱发因素。（待续）

Protective Effect of Intracoronary injection of anisodamine on Coronary myocardial Microcirculative perfusion in mini-swine model with AMI Xianghua Fu ,Xinshun Gu, Weize Fan, Yongyun Wei, Guozhen Hao, Yunfa Jiang, Jun Liu，et al.Cardiology Department of 2nd Affiliated Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000，ChinaBackground: Our previous study has shown that anisodamine could reverse the no-reflow phenomenon (NRP) in the minis-wine AMI model. The purpose of this study was to explore the protective effect of intracoronary injection of anisodamine on myocardial microcirculation in mini-swine AMI model. Methods: Thirty two York swine (25~35kg, 3~4months old) were divided into anisodamine group (n=16) and saline group (n=16). Immediately after 2 ml saline and 4 mg anisodamine were injected into LAD in the two groups, respectively, polyethylene microspheres and blood suspension (PMBS) were injected into the coronary artery three times with 5 minutes interval then the incidence of NRP was observed by TFC and TMPG. TnI and CK-MB were measured before PMBS injection and at 5, 60, 120, 180 min after PMBS injection. MPP and PCWP were measured by Swan-Ganz catheter at instant, 3min and 10 min after NRP. Electrocardiogram was recorded and ΣST was calculated before and immediately after PMBS injection. The changes of PR, QRS and QT interval were also analyzed.Results: Twenty eight of 32 York swine survived in the whole procedure. NRP was found in 15 of the 16 swine (93.8%) with 4 death (25%) in saline group while 5 of 16 (31.3%) swine with no death (0/16) in anisodamine group. MPP (mean perfusion pressure) was slightly increased by 4.76%, 12.8% and 10.6 % (p>0.05) in anisodamine group，while it was decreased by 25.23%, 23.63% and 19.66% in saline group immediatelly, at instant ,3min and 10min after NRP (118.5±16.2 vs. 88.6±12.3; 118.5±16.2 vs.90.5±14.3; 118.5±16.2 vs. 95.2±16.3mmHg, p

Assessment of the coronary microcirculation by simultaneous intracoronary doppler flow and pressure measurement in ischemia-reperfusion mini-pig modelObjective: To explore the hemodynamic characteristics of the coronary microcirculation in ischemia-reperfusion (I-R) mini-pig model by simultaneous intracoronary pressure and Doppler blood flow measurement.Methods: I-R mini-pig models were established by our procedure. The pressure wire and Doppler guide wire were respectively put into LAD of I-R mini-pig model. The coronary pressure and Doppler flow velocity were recorded at baseline, immediately and at 30, 60 minute after reperfusion. The aortic pressure (Pa), coronary distal pressure (Pd), average peek velocity (APV) and micro-vascular resistance (MR) were obtained at baseline and maximal hyperemia while FFR and CFR were also obtained . The maximal hyperemia was induced by bolus injection of 10mg papaverine. PCWP and CO were measured by Swan-Ganz catheter. Left ventricle systolic pressure and left ventricle end diastolic pressure were monitored.Results: The Pa and Pd at baseline and hyperemia decreased at different time after reperfusion, especially at instant reperfusion (b-Pa 109.3±11.4 vs. 89.7±9.5，h-Pa 108.9±11.6 vs. 89.4±9.3, b-Pd 109.1±10.9 vs. 89.2±9.6, h-Pd 108.4±11.3 vs. 89.3±7.9, all P

Effect of Drug-Eluting Stent Implantation to Chronic Total Occlusion Lesions on Myocardium Viability and Cardiac Performance in Patients with or without Diabetes Mellitus Background: Data of drug eluting stent (DES) implantation to chronic total occlusion (CTO) on myocardium viability and cardiac performance are few. This study was to compare the effect of re-canalization for CTO lesion with DES on myocardium viability, cardiac performance and the occurrence of major adverse cardiac event (MACE) in patients with or without diabetic mellitus(DM).Methods: Seventy eight CTO patients (57 male, 62.34±7.1ys) were divided into DM group (n=35) and non-DM (NDM) group (n=43). All patients had inducible ischemia before percutaneous coronary intervention (PCI). Effect of drug-eluting stent implantation on myocardium viability and cardiac performance were investigated by 99mTc-MIBI SPECT and UCG at 1st week and 6th month after re-canalization.Results: The baseline data of 99mTc-MIBI SPECT and UCG were not different between DM and NDM groups. The defect size in the DM group at 6 month after re-canalization was significantly reduced (230.51±46.4 vs. 76.54±2.7, P

对比剂急性肾损害（Aute Kidney Injury AKI）又称对比剂肾病（Contrast Induced Nephropathy CIN），是使用碘对比剂的重要并发症，是获得性AKI的主要原因[1]，尤其对于合并肾功能不良的患者，明显导致近、远期不良事件的增加和医疗费用的增加[2,3]。近年来，随着接受对比剂检查的患者逐渐增多，对比剂急性肾损伤越来越受到重视。随着研究的逐步深入，对其发病基础和临床意义也逐渐有了更深一步的了解。1．对比剂AKI的发生率和预后报告的发生率依病人群体、基础危险因素不同有很大差别。另外，这也和对比剂肾病的定义不同也有很大关系。最近的文献中对比剂AKI的典型定义是在使用造影剂后24小时内血肌酐（SCr）升高，至5天达高峰。血肌酐（SCr）峰值超过0.5-1.0mg/dl或超过基础值25-50%以上。临床实验中应用最多的定义是使用对比剂后48小时，血肌酐（SCr）升高0.5mg/dl或超过基础值25以上。欧洲放射学会的定义是血管内使用对比剂后3天内出现的肾损伤（SCr升高0.5mg/dl以上或超过基础值25%以上）并除外其它原因[4]。急性肾损伤网的的定义更为严格，为SCr升高0.3mg/dl合并少尿。关于对比剂AKI的发生率的了解来源于对大量住院患者的调查。过去10年来，对比剂AKI的发生率从15%逐渐降到7%[5]。这得宜于对这一问题的日益重视、对危险因素的更好的控制以及低肾毒性对比剂的出现。但由于需使用对比剂的操作越来越多，每年还是有很多的对比剂肾病患者。目前对比剂肾损伤已成为继低灌注性急性肾损伤、药物性急性肾损害之后的继发性急性肾损害的第三大病因，约占其总体的11%[6]。发生急性肾损伤后，患者的死亡风险明显增加。经对约16000名使用碘对比剂检查的住院患者进行回顾性调查发现[7]，发生急性肾损害者达183例。合并AKI的患者的住院死亡率为34%，而不合并AKI者住院期间死亡率为7%。即使经合并症调整后，合并AKI患者的死亡率仍是不合并AKI患者的5.5倍。另一对7856患者的研究发现[8]，对比剂肾损伤的发生率为3.3%，住院死亡率显著增高。患AKI的患者的住院死亡率为22%，需要透析的患者为35.7%，而无AKI者仅为1.4%。随访发现，对比剂AKI的1年死亡率为12.1%，5年死亡率为44.6%，而未患AKI则分别为3.7%和14.5%。表明对比剂AKI的死亡风险可持续很长时间。在对439例肾功能不全（SCr1.8mg/dl）的PCI患者调查后发现[9]，对比剂AKI的发生率为37%。其中，合并AKI患者的住院死亡率为14.9%，而不合并对比剂AKI的患者为4.9%。需要透析的AKI患者的1年累积死亡率为45.2%，而不需要透析的AKI患者的1年累积死亡率为35.4%。在接受急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者中，患AKI的患者的近、远期死亡率显著增高[10-11]。AKI是死亡的独立预测因素[12]。AKI对住院时间和治疗结局的影响：除了增加死亡风险外，对比剂AKI还和包括PCI后晚期心血管事件在内的许多不良结局相关。一项对5967位PCI患者的研究发现[12]，AKI的发生后，1年内MI、靶血管重建等显著增多。对比剂AKI、术后CK-MB的升高以及后期心血管事件的增加存在相关性。术后SCr升高是比心肌酶CK-MB更有力的晚期死亡率预测指标。肌酐升高者1年死亡率为16%，如果合并CK-MB升高，则1年死亡率升高到26.3%[13]。无论既往肾功能正常或异常，合并AKI后冠脉搭桥术（CABG）、大量出血、血管并发症均显著增多，且1年内的不良事件累积发生率显著增高，既往有肾脏疾病史者发生率更高[14]。AKI导致住院时间延长和医疗费用增加。PCI后无论基础肾功能如何，患AKI者的住院时间长于无AKI者，医疗花费也显著增高。在对200例接受急诊PCI的患者调查中，出现AKI者住院时间延长、临床过程更复杂、死亡风险更大[11，14]。虽然大多数对比剂AKI多为一过性肾功能损害，但少数患者仍需要透析治疗。需透析的风险依患者基础疾病的不同而不同，但一般不超过1%[15]。使用高渗性对比剂后发生AKI的风险更高。研究发现，合并基础肾损害的AKI需透析者约占4%，此类患者的住院及1年死亡率显著增高[16]。2．对比剂AKI的病理基础慢性肾脏病（CKD）是发生对比剂AKI的充要条件。CKD患者（eGFR＜60ml/min/1.73m2）（对老年女性相当于SCr＞1.0mg/dl，对老年男性相当于SCr＞1.3mg/dl）的肾小球已经严重受损，在使用碘对比剂、CABG或肾毒性药物等的情况下，肾功能很容易进一步恶化。因此，对比剂AKI的发生是在肾小球减少的基础上，由于肾上腺素、内皮素以及碘对比剂诱发的肾血管收缩的结果，由此可使肾血流减少50%以上，可持续达数小时。碘对比剂在肾小管和集合管的积聚使肾脏在透视下持续显影，肾小管细胞可因此而损伤甚至坏死。肾小管受损程度和碘对比剂与其接触的时间有关，因此在使用对比剂之前、中、后保持足够的肾脏灌注十分重要。外髓质肾血流的持续减少引起肾髓质缺氧、缺血性损伤甚至肾小管细胞的坏死。通过上述途径，其它病理生理过程如氧化应激和炎症反应等可进一步导致肾脏损伤[17]。另外，介入治疗过程中持续的低血压、粥样斑块碎屑、出血并发症等都可加重肾脏损伤[17]。3．发生对比剂AKI的危险因素由于对比剂AKI的很多危险因素是不可干预的，因此建议使用“风险标志”这一术语，而不使用“危险因素”。基础肾小球滤过率（GFR）反映了肾小球功能，eGFR＜60ml/min/1.73m2表示肾功能降低，此类患者应高度注意[17]。其他风险标志包括：糖尿病、血容量不足、肾毒性药物、血流动力学不稳定以及其他合并症[12,13,14,18]。糖尿病既不是AKI的必要条件，也不是AKI的充分条件。但是，它却是CKD患者发生AKI的风险加倍器。关于PCI患者的几个大型研究表明[12，14]：对比剂AKI和血流动力学不稳定的指标如围手术期低血压、使用IABP等显著相关。低血压、贫血等加重肾脏缺血，增加AKI的风险，甚至可导致急性肾衰[19]。当并存多种危险因素时，AKI的风险、需透析的风险均显著增加[18]。由于多重危险因素的存在，人们正在研究AKI风险的评分体系[5,18]。目前公布的几套方案都尚未成熟，因此不能在临床常规使用。但应知道，如果患者合并CKD、糖尿病（DM）和其他合并症，发生AKI的几率为50%，接受急诊透析的几率为15%。在心原性休克时、由于血管再通的益处大于手术的风险（如主动脉内气囊反博IABP）而采取手术时、对复杂病变的患者在几天内连续使用对比剂时，AKI发生几率大大增加[20]。关于接受对比剂的最佳间隔时间还未确定，总的原则是对AKI者尽量减少给予额外对比剂，以免使预后恶化。大多数临床实验采用10天作为观察期，以观察患者在第一次接受对比剂后是否发生了AKI。造影后接受CABG的患者，AKI风险也增加。目前，关于接受心脏或肾脏移植的患者发生对比剂AKI的风险还不清楚，临床医生应采取保守态度，将其视为高危病[20]。4．新的肾损伤标志物如前讨论，对基础肾功能和AKI来讲，SCr既不直接也不敏感。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（Lipocalin）是脂质运载蛋白家族的一员，由于其分子量很小，不易降解，可很快排泌并可在尿中测到。在肾缺血、肾毒性药物或使用对比剂治疗后，该物质主要聚集在患者的皮质肾小管、血液和尿液中。可见，全血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白可能是导管室及时检测AKI的早期、敏感的生化标志物[21,22]。胱蛋白酶抑制物C（Cystatin C）是一种血清蛋白，它通过肾脏排泌，可作为测定肾功能的指标。所有有核细胞均可分泌胱蛋白酶抑制物C，其分子量很低，因此可自由的通过肾小球滤过膜。其血浆浓度和肾小球滤过率相关。其浓度和身高、体重、肌肉容量、年龄及性别等无关。单次随机采血即可测量。胱蛋白酶抑制物C比Cr更能准确反映肾小球滤过率，已经被美国FDA批准使用。将来该指标有望取代SCr，成为新的反映肾小球滤过功能的指标[23]。5 对比剂肾损伤的预防做好基础肾功能筛查是预防AKI的最有效措施。对比剂AKI危险因素的研究中均列出了基础SCr异常、低GFR或CKD。几乎每份多元回归分析都提示CKD是对比剂AKI的独立预测指标[5,8,24]。eGFR＜60ml/min/1.73m2（CKD 3-5期）发生对比剂AKI的风险显著增加，对此类患者应严格注，即使肾功能稳定的患者也是如此。对重症患者，尤其合并心原性休克、心衰、药物肾损伤等时，肾功能严重不稳定，AKI的风险大大增加。因此，应用对比剂前临床评估肾脏功能十分重要。由于单纯SCr不能提供准确的肾功能评价，因此对肾功能稳定的患者，推荐使用eGFR作为评价指标[25]。在某些情况下，如门诊接受冠脉CT血管造影（CTA）的患者，测量eGFR很不方便。这时，使用一些简单的调查/问卷表有助于发现AKI的高危患者[26]。简单的7步问卷如下：1）肾脏病史；2）既往肾脏手术史；3）蛋白尿；4）糖尿病；5）高血压；6）痛风；7）使用肾毒性药物（非甾体类解热镇痛药物等）。大多数CKD患者有1项或以上上述情况，如果准备择期使用对比剂，建议使用前测定SCr。如情况紧急，而且早期接受对比剂检查/治疗的益处明显大于等待SCr所承受的风险，急诊PCI术前可先不测定SCr或eGFR[27]。但是，必须预先采血备测。术后及早评估患者基础肾功能，以便预测AKI的风险并提早采取预防措施。6．对比剂的使用6．1 对比剂选择：碘对比剂含有不透X线的碘原子，为水溶性。依据渗透压大小分类：高渗对比剂（HOCM）~2000mOsm/kg、低渗对比剂（LOCM） 600~800mOsm/kg、等渗对比剂（IOCM）290 mOsm/kg。在过去的40年中，对比剂的渗透压逐渐降低到了生理水平。在19世纪50年代，只有高于血浆渗透压3~5倍的HOCM（diatrzoate）。到19世纪80年代，LOCM如iohexol、iopamidol（碘帕醇）和ioxaglate开始出现，其渗透压为血浆的2~3倍。到19世纪90年代，非离子型等渗造影剂如iodixanol（依克沙醇））出现，其渗透压和血浆相等。高于血浆渗透压的对比剂，可引起红细胞变形、体循环扩张、肾小动脉收缩以及直接肾小管毒性等副作用。LOCM的AKI风险显著低于HOCM。关于不同LOCM对比剂的对比研究样本量都较小，尚未能得出有意义的结论[28]。曾报道对CKD和DM患者使用iodixanol可减少AKI的风险。在16个头对头随机研究（2727例患者）中，iodixanolAKI发生率显著低于LOCM[29]。系统回顾也显示iodixanol AKI发生率最低[30]，该研究纳入17个前瞻性临床研究（1365例患者），但其中只有2个研究是iodixanol和LOCM头对头比较研究，13个研究以安慰剂做对照，2个研究则是比较HOCM和LOCM的。CIN共识工作组认为，iodixanol是目前肾毒性最小的血管内使用对比剂。韩国一项头对头随机研究显示对接受PCI的AKI高危患者，使用iodixanol组AKI发生率显著低于LOCM组[31]。但是，最近对接受CT检查的AKI低危患者的研究发现，静脉内(或冠脉内)使用iodixanolAKI发生率和LOCM相似[32，33]。ACC/AHA在对合并CKD的急性冠脉综合征患者的处理指南中，将IOCM使用列为I类指征、A级推荐。美国国家肾脏基金肾病控制指南也推荐对透析患者使用IOCM，以避免出现容量超负荷和其他并发症。6．2 对比剂的量：大量研究表明，对比剂用量是AKI的预测因素[12,18]。AKI者的平均用量大于无AKI者。但是，对高危患者，即使使用的对比剂量少于30毫升，对肾功能也可能产生不利影响。目前建议，接受对比剂的量不应超过基础eGFR毫升数的2倍[34]。这意味者，对明显CKD患者，诊断性导管检查使用对比剂量应少于30毫升，如果要进行PCI的话，使用的对比剂量应低于100毫升。6．3 动脉内使用和静脉内使用：已经证明，动脉内使用对比剂比静脉内使用对比剂更容易导致AKI。但对目前常做的静脉内加压弹丸氏注射对比剂对AKI的影响没有文献报道。由于做心脏CTA检查需对比剂量约为80-120毫升。因此，对高危患者，为尽量减少对比剂用量，造影-PCI比CTA-CAG-PCI似乎更合理。7 降低AKI风险的其它策略7．1撤除肾毒性药物：虽然还没有关于AKI时撤除肾毒性药物的研究，但在使用对比剂之前，最好停用数天非甾体类抗炎药物、大剂量袢利尿剂、氨基糖甙类抗生素等肾毒性药物。在使用对比剂之前应停用双胍类降糖药物，这不仅是因为其肾毒性，而且还因为一旦发生AKI，它可导致乳酸酸中毒。如果AKI患者偶尔使用了该药，可通过透析帮助该药从体内排出。总的来说，只有确信未发生AKI时，才可以重新使用该药。对于ACEI/ARB在使用对比剂时应否停用，尚有争论。除一项关于ARB的实验结果尚未发表外，关于此类药物防止AKI的已发表研究结果并未证明其有害。因此，如有使用此类药物治疗心血管和肾脏疾病的指征，目前认为还可继续使用。7．2 扩容：扩容、纠正脱水是预防AKI的有效方法。使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗（半）溶液可能更有效[35]。目前尚没有研究支持重碳酸盐溶液比生理盐水更好，关于重碳酸盐溶液的效果尚需进一步证明。目前，还没有关于液体量和输液速度的研究。术后6小时内尿量大于150毫升/小时可使AKI发生率减少。由于并不是所有静脉输注的液体都存留在血管内，为达到尿量大于150毫升/小时的效果，在术前3-12小时和术后6-12小时应保持1.0-1.5ml/kg/min的输液速度。口服补液可能有一定益处，但尚无证据表明其效果和静脉输液相当。7．3 透析或血液滤过：虽然对比剂可通过透析排出，但预防性透析能否降低AKI的风险还不清楚，即使是在对比剂使用的同时或使用后1小时内透析。有报道对高危病人（SCr3.0-4.0mg/dl，eGFR15-20ml/min/kg），在使用对比剂前6小时或使用对比剂后12-18小时内行血液滤过可降低死亡率和血液透析的风险[36]。血液滤过可维持适当的血管内血容量、减少肾毒素以免加重AKI，使AKI的高危患者趋于平稳，降低无尿、容量负荷过重、电解质紊乱的发生，这些和死亡率的降低均有关系。在肾科医生的指导下，在颈静脉或股静脉置入双腔导管与外部机器连接，进行血液滤过。血液以100ml/min的速度被抽出，等渗置换液体以1000ml/h（和超滤液相匹配）进入，这样无液体流失。血液滤过在开始时应给予肝素5000U，以后以500-1000u/h持续泵入。心脏手术时须停止血液滤过治疗，套管中充以生理盐水。术后即刻，可再开始滤过。这种疗法只对高危患者、在有肾科医生会诊和透析的条件情况下使用。7．4 药物策略：目前，无确切证据表明那一种药物能预防AKI的发生。对于碘对比剂，有小规模实验结果的药物有抗氧化剂（抗坏血酸）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、他汀、茶碱类、前列腺素E1（PGE1）等[37]。其中，抗坏血酸已有多中心、双盲、安慰剂对照的研究（n=231）[38]。该研究给予维生素C3.0g术前晚口服、3g术后口服日二次，结果表明可降低AKI发生率。虽然NAC用的很多，但已经发表的九个荟萃分析结果均不一致[37 39]。重要的是，只有那些NAC使SCr降到正常值以下的实验（通过减少肌肉生成Cr），可减少肾损伤的发生。由此可见，NAC似乎是通过减少Cr形成，而不是保护肾脏来预防AKI的发生。新近发表的REMEDIAL研究表明[40]，使用重碳酸盐溶液补充血容量结合补充NAC比单用NAC预防AKI更有效。各实验使用的NAC剂量不同，但最有效的剂量是1200mg，bid，术前1天至术后1天口服。目前，尚未证明苯氧基氢化阿托酸（消炎止痛药）、多巴胺、钙拮抗就剂、心房利钠肽和左旋精氨酸等在预防AKI中有效。速尿、甘露醇以及内皮素受体拮抗剂可能有害[37]。使用对比剂的心血管病患者大都具有动脉粥样硬化的高风险。因此，绝大多数患者应该接受他汀治疗，使LDL-C降到70mg/dl以下。有实验表明，服用他汀的患者发生对比剂AKI的几率较低[41]。最近刚发表的一个小的随机研究结果也支持这一发现[42,43]。他汀类药物肾保护作用的原因可能涉及：1）在肾小球水平保护血管内皮功能。2）抑制全身的炎症反应因子。因此，他汀应作为接受对比剂患者的标准治疗，在接受对比剂前、后长期使用。由于药物治疗AKI的效果尚不肯定，建议谨慎使用药物治疗。应强调对有可能发生AKI的患者住院期间应每天随访Cr和电解质，出院后第48小时、96小时再次复查。如出现尿异常、高血钾和容量负荷过重等，可能是AKI的表现，应再次住院。8 未来的预防手段由于对比剂AKI的肾损害是一个时间过程，是可以修复的一种损伤，将来的发展方向是研究口服或静脉使用的抗氧化剂、肾内注射扩血管药物、开发肾毒性更小的对比剂，研究有效的水化方法以促进排尿，研制对比剂滤出设备等。另一个方向可能涉及冠状窦取血滤出对比剂，从而避免对肾脏的损伤。如果心血管介入操作能在无AKI风险的情况下进行，各种心血管不良事件就会大大减少。因此，有必要组织大规模的各种预防对比剂AKI的临床实验。参考文献1 McCullough PA, Soman SS. 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